吴真是一位工作生活在苏州的普通职工，去年底被确诊为卵巢癌，前后共计发生医疗费用65万元。经过基本医保报销后，职工医保基金支付了27万元，大病保险支付了14万元，个人仍需负担24万元。其中，医疗费用9万元，纯自费药物费用15万元。

尽管医保和大病保险已经为其减少了超过六成的支出，但24万元的个人承担部分，对吴真和她的家庭来说，仍是一个巨大的负担。

疾病经济负担，是癌症治疗中不可忽视的重要因素之一。尽管创新药物、治疗水平等外在因素在不断提升，但患者能否获得相应的经济支持仍是治疗进展的决定性因素。

大病特药面临的价格挑战

根据吴真介绍，她的自费药物中价格较高的是一款名为“则乐（尼拉帕利）”的小分子聚（ADP-核糖）PARP1/2抑制剂，每月的用药价格超过2万元。

资料显示，则乐是首个本土生产的国家Ⅰ类新药PARP抑制剂，由国内创新药企再鼎医药于2016年9月从美国肿瘤研发生物制药公司Tesaro.(NASDAQ:TSRO)手中买下其在中国市场的独家研发和销售权。2017年3月，这一药物在美国获批，同年11月在欧洲获批；2019年12月在中国内地获批上市，是全球第一个获批的适用于所有铂敏感复发卵巢癌患者群体，且无论BRCA（乳腺癌易感基因，包括BRCA1和BRCA2）是否突变的PARP抑制剂。

和绝大多数创新药物一样，由于则乐开发的高投入、高风险和长周期等特性，其进入市场后，在价格上也面临较大的考验。

则乐所属的再鼎医药公司首席商务官、大中华区总裁梁怡在接受包括第一财经在内的记者采访时直言：“但凡有利于患者的能够提高他们支付能力、降低他们治疗负担的方式，我们都会愿意合作。”

梁怡此番言论背后也是其他创新药进入市场后应对价格挑战而不得不面对的难题——提高患者支付能力，减轻治疗负担，提高药物可及性。

尽管2018年国家医疗保障局成立，揭开了高价抗癌药进入医保目录的帷幕，药企一改过去躺赚姿态，也必须经历以价换量，争夺市场份额。

但对于尚未收割过市场的创新药来说，医保并非第一步。

数据显示，在2019年12月的国家医保谈判中，22种抗癌药、7个罕见病用药被纳入医保目录，降价幅度超过60%。

一位药企人士对第一财经记者指出：“集中采购制度打破了之前定价思路，进入医保几乎意味着贴着成本价来，因而创新药进入市场后，必然是有一阶段的窗口期，才会考虑挺进医保。”

实际上，在2019版国家医保药品目录公布以前，乙类药品的15%属于地方目录可调整的权限，从而形成了所谓的“地方增补目录”。而如果一个药品品种能进入全国半数以上省份的增补医保目录，或者一个品种在个别省份的销量占全国销量的大半部分，那么这个药品是否进入国家版医保目录，对企业而言没有太大差异。

因此，当药品没能进入国家医保时，药企一般会尽力让自己的药品通过增补的方式进入地方医保目录。

然而，2019版目录发布后，国家医保局就明确提出要废除地方增补目录，即“除有特殊规定的以外，地方不再进行乙类药品调整，原增补的品种原则上应在3年内逐步消化，并优先消化被纳入国家重点监控范围的品种”。

2019年全国医疗保障快报主要指标

多地探索“多方共付机制”

随着地方增补目录的口子都被关上，创新药企业如何在窗口期提高药物可及性？与地方政府牵头的商业保险合作项目应运而生，因此，产生了多个具有代表性的区域模式，包括佛山模式、苏州模式、青岛模式等。

上述药企人士对第一财经记者形容：“地方政府用这种‘剑走偏锋’的方式，既解决了辖内部分居民因病致贫、因病返贫的问题，又能满足药企实现多元化支付，提高高值药品的可及性。”

从苏州市的平均医疗负担来看，2019年时，苏州市职工医保住院医疗费用的个人现金全口径的负担水平大概在23%，也就是说100块钱的住院加门诊费用还有23块钱需要老百姓个人负担。吴真罹患的是癌症，自己负担的比例比平均水平更高一些。

这位药企人士表示，以苏州为例，其辖内社会基本医疗保险参保人员，不限年龄职业，用医保账户余额中支付49元/人/年，即可保障涵盖基本医疗保险、大病保险补偿后个人承担的自负费用和合规自费费用，同时保障15种纯自费肿瘤特药。

第一财经记者以吴真的遭遇算了一笔账，如果吴真此前购买了这一49元一年的保险，她自费部分的医疗费用可获得理赔4.55万元，纯自费的则乐亦可获得10.5万元的理赔。她的个人负担也将从24万元降至8.95万元。

梁怡告诉记者，目前因为还处在兴起的阶段，大家都是摸着石头过河，因而药企在和商业保险公司合作时，还不需要牵扯到价格让渡。不过，随着市场日渐成熟后，如果能够形成像美国一样的一个商业保险培养模式，应该也会涉及到让价。

他认为，保险行业与医药行业，应当需要有充分的沟通与协作，从而通过其企业发挥市场化的机制，帮助国家解决一些民生问题。随着中国社会老龄化越来越严重，医药负担也会越来越重，那么医药公司与保险合作则是很好的尝试。未来，这一市场会很大。

而保险公司方面，特药保险作为医疗创新支付方式的一种，为健康人群提供了低成本的用药保障方式，也为保险公司丰富了业务产品。高值创新药进入国内市场不必再受困于以医保基金为单一支付方而引发对药价的局限。

实际上，除苏州外，广东佛山市更早一些时候也推出商业补充医疗保险“平安佛医保”，保障范围涵盖住院、门慢门特病种及癌症特药，年均费用为185元/人，而报销额度可达239.6万元。

据了解，类似覆盖了肿瘤特药的配置，从2018年开始就成为了商业保险，尤其是百万医疗险的标配。不过与城市医保结合，上述类似定制的补充医疗险尚未成气候。但无论是苏州、佛山还是其他省市的尝试，对于药企、患者、地方政府等利益相关方来说都会是一个好的开始。

(因涉采访对象隐私，文中吴真为化名)