把医保基金每一分开支全部纳入监管范围
菏泽医保：九大机制把好监管“大门”

    日前，菏泽市委、市政府出台了关于建立医保基金监管长效机制的文件，推出全国首创医保九大监管机制。将综合运用协议管理、智能监控、网格化监管、第三方评估等方式，把医保基金每一分开支全部纳入监管范围，实现对医保基金全过程、全周期、全链条、全系统、全方位监管。
    菏泽市医保局负责人表示：将对涉嫌欺诈骗保的行为严管、严防、严控、严打，有效防止欺诈骗保问题发生，筑牢“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管防线。

“互联网+视频监控”
提升监管效能

    建立协议资格评估机制。各级医保部门充分发挥协议管理的重要作用，通过第三方评估、专家评价、医保信息系统核查、函询相关部门意见等多种形式对医药机构申报材料和信息进行审核。各级医保部门要对定点医药机构申报的费用建立初审、复审两级审核机制。对定点医疗机构发生违约行为的，一律解除服务协议。
    建立信息化监管机制。利用互联网+视频监控，建立从挂号、就诊、检查、治疗等诊疗全过程的监控系统。对诊疗过程进行全程监控，实现诊疗数据和服务影像的实时比对、同步在线监控，提升监管效能。
    建立全市医保药品鉴证核查数据平台，按照“一药一码”原则，将医保药品信息、销售终端信息、购药者信息进行有效关联，对定点医药机构的进销存实时监测，主动、快速发现药品销售环节中存在的“虚假出售”“串换销售”“药品回流”“医保卡套现”等骗保行为。
    结合智能监控系统，运用大数据信息平台，积极推进DRGS支付方式改革试点。利用两年时间，全面建立符合全市医疗服务特点的医保支付体系。构建全市医疗保障智能监控信息系统，市级建立集中统一的监控指挥中心和大数据平台，对全市医保信息化资源进行统一管理。
    建立网格化监管机制。在全市范围内划分1个市级总网、11 个县区分网，每个乡镇(街道)为一个网格片区。通过新设、派驻、委托等方式成立乡镇医保基金监管执法队伍，依托乡镇人社所从事医保的工作人员、村(居)主任等兼任医保基金协管员，将全市所有定点医药机构全部纳入网格监管，每一家定点医药机构都是基本的网格单元，每个网格单元内都要明确网格员和协管员。

建立黑名单公示制度

    建立检查调查机制。严格落实属地管理责任，各级医保部门负责本行政区域内的医保基金监管工作。经办机构负责对定点医药机构履行协议情况的监督检查和经办稽查。
    构建现场检查与非现场检查、自查与抽查、人工检查与智能监控、事先告知与“双随机一公开”检查相结合、相补充、多维度、全覆盖的检查模式。一个医疗年度内，各县区要对本行政区域内定点医药机构日常检查全覆盖，市级医保部门对市直定点医药机构日常检查应做到全覆盖。
    健全信用评价机制。开展医保基金监管诚信体系建设试点，探索建立以信息公示为手段、以信用监管为核心的监管制度，围绕医保法律法规和政策落实情况、医保基金管理制度建立执行情况、医保基金规范使用情况等，对定点医药机构和参保人开展信用评价。强化信用评价结果运用，形成守信有激励，失信受惩戒的格局。
    建立“黑名单”公示制度，对被确认为欺诈骗保且拒不整改的定点医药机构和参保人，包括定点医药机构的法定代表人、股东、实际控制人和医保医(药)师，纳入欺诈骗保失信行为人“黑名单”。
    建立投诉举报奖励机制。市医保局、市财政局联合印发了《菏泽市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》，明确了奖励范围、认定标准、奖励标准、奖励程序等。加大奖励力度，设立举报奖励资金，纳入同级政府预算。
    建立健全保障机制。市委组织部、市委编办加大政策支持力度，针对医保基金监管力量薄弱的现状，尽快建立市级医保基金执法队伍，成立医保基金安全服务中心，负责医保基金的监管和服务工作。
    此外，建立督导考核机制，完善协调配合机制。成立菏泽市医疗保障基金监管工作领导小组，负责对医保基金的形势研判、重大政策制定等工作。

实行“一把手”负责制

    为做好医保基金把关人，各县区成立医保基金长效治理工作领导小组，切实加强对医保基金监管工作的组织领导，实行“一把手”负责制。牢牢把握“应该发现问题未发现是失职、发现问题不处理是渎职”的工作要求，坚持问题导向，对胆敢向医保基金伸手的单位和个人，坚决依法依规严肃查处。
    加大对查处案件的曝光力度，让曝光成为常态、不曝光是例外，形成全社会打击欺诈骗保、维护医保基金安全的强大阵势。
    近日，《问政山东》节目曝光了菏泽市万和妇科医院、中大慈善医院涉嫌骗取医保资金情况。据了解，两家医院已经受到暂停医护资格、解除医保协议、罚款等处罚。目前已经批捕了7名犯罪嫌疑人，监视居住1名，取保候审5名。针对骗保问题，菏泽市集中对全市定点医药机构开展拉网式大排查，先后开展了4次集中行动。
    截至目前，全市1540多家医保单位已全部检查一遍，对查处的问题立行立改，有关责任人员也进行了问责。
    通过全面检查，共排查各类问题384条，约谈188家，整改254家，通报32家，暂停协议40家，解除协议13家，行政处罚51家，追回和拒付医保基金405.87万元，罚款225.37万元，对17人进行了问责。              (陈子夜)