还原“相互保”拒赔被诉第一案
法院已受理，信美人寿、蚂蚁会员、支付宝成被告

◆经济导报记者 王雅洁         

　　日前，备受关注的“相互宝”陪审团定“赔”案尘埃落定，发生意外的1岁女孩在家人4个多月的交涉努力下，终于获得30万元互助金。而在产品一上线即加入“相互保”(“相互宝”升级前身的保险产品)的彭先生则没有这么幸运。
　　经济导报记者独家获悉，因身患重疾遭“相互保”拒赔，彭先生在今年5月将信美人寿相互保险社(下称“信美人寿”)、蚂蚁会员(北京)网络技术服务有限公司(下称“蚂蚁会员”)和支付宝(中国)网络技术有限公司(下称“支付宝”)一并告上法庭，且已被北京市西城区人民法院受理。

加入时，未被告知是保险产品

　　“马云出品，不一定是精品，但必是爆款。”
　　“相互保”就是蚂蚁金服和信美人寿联合推出的创新型重疾险产品，于2018年10月16日在支付宝平台上线。公开数据显示，“相互保”上线9天时间，用户数就突破1000万。
    彭先生告诉经济导报记者，作为支付宝会员的他就是“相互保”的首批尝鲜者。
　　“2018年10月22日，我在支付宝App上，看到蚂蚁会员发起、组织的‘相互保’。”彭先生回忆，当时认为“相互保”非常新颖、有意义，当日就同意并加入了“相互保”。
　　据了解，吸引彭先生加入“相互保”的，除了“支付宝用户符合条件、通过审核即可加入”的便捷操作方法，主要还有“相互保会员罹患重疾的，最高可以获得30万元的保障金”“不需先交费、每月分摊费用”等相关宣传标语。
　　彭先生表示，在加入“相互保”过程中，无论是支付宝平台还是蚂蚁会员，均未说明“相互保”是保险产品，也未表示是由保险公司承保，更没有保险产品正常的投保询问、回访等环节。
　　今年2月，彭先生突发咳嗽、胸痛，遂入医院治疗，后在2月10日出院。经医院诊断，确诊为“冠状动脉粥样硬化心脏病、急性ST段抬高型心肌梗死(前壁)。
　　随后，彭先生按照“相互保”会员规则，向支付宝提出要求给付30万元保障金。令他意想不到的是，支付宝此时告知，这是一个保险产品，由信美人寿承保，让其找信美人寿索赔保险金。
　　2月15日，彭先生向信美人寿报案并索赔保险金，此刻方得到信美人寿说明，信美人寿与每一位相互保成员间都存在保险合同关系。
　　经济导报记者注意到，在信美人寿为彭先生出具的个人保险凭证(保险合同)上赫然写着，“投保人：蚂蚁会员，被保险人：彭先生，缴费人：彭先生”。支付宝则是被保险人扣费付款的授权机构。

拒赔后，第一次见到保险合同

　　2019年3月22日，彭先生收到信美人寿发出的《理赔决定通知书》。核定结果显示，信美人寿对彭先生“不予给付相互保团体重症疾病保险金，(彭先生)保险合同终止”。对于拒赔理由，信美人寿称，是因为彭先生“未如实告知”。
　　在彭先生向银保监会投诉反映后，信美人寿在4月3日回应，“经核查，彭先生在投保前曾检查诊断患有下咽部乳头状瘤，下咽部乳头状瘤属于该用户在投保时确认的‘健康要求’第3条a项中的‘肿瘤’。”
　　对于这个结果，彭先生并不认同，“关于拒赔理由‘下咽部乳头状瘤’，其实是医生为我做喉镜检查拔鱼刺时无意发现的一个小痘痘。医生目测疑是乳头状瘤，建议观察不适随诊，并没有做任何病理检查。换句话说，在发生保险理赔前，乳头状瘤并未被确诊。”
　　“对于彭先生患病我们深表遗憾。”信美人寿相关负责人在回复经济导报记者采访时表示，“我们都有相应的证据和规则支撑，产品上线前也已进行过论证。”
　　“拒赔至今，信美人寿没有提供任何书面证据。根据《保险法》相关规定，保险人在对被保险人拒赔时有举证的义务。”彭先生进一步表示，“无论是生病前，还是生病被拒赔后，我一直在分摊费用。特别是3月22日被信美人寿告知合同终止(正式终止日6月5日)后，仍被正常扣除保费近3个月。”
　　通过彭先生提供的大病互助计划互助记录，经济导报记者看到，自2018年12月至2019年5月初，彭先生先后“已帮助23人，已分摊0.49元”。今年4月，彭先生依旧有互助记录列明，其分两期共帮助了12人，两期分摊额度分别是0.04元和0.08元。
　　同时，彭先生提供的个人保险凭证显示，“承保后我们(信美人寿)将签发电子保险凭证”。对此，彭先生表示，“从加入到申请赔付，这期间我始终不知道这是一个保险产品，不知道具体的保险关系，个人保险凭证也是在我被拒赔，找了信美人寿才拿到的。”
　　据了解，由于病情严重，彭先生已丧失劳动能力，无法继续工作，处于病休失业状态。据了解，目前彭先生一家老小六口人，全靠妻子一个人的微薄工资度日。
　　不满拒赔、协商无门的他选择拿起法律武器维护自身权利。
　　今年5月，彭先生通过代理律师向北京市西城区人民法院递交民事起诉状，起诉信美人寿(被告一)、蚂蚁会员(被告二)、支付宝(被告三)。他认为，3被告均具有过错，信美人寿应该依法向其给付保险金30万元，蚂蚁会员、支付宝应依法对其损失承担连带赔偿责任。
　　经济导报记者从彭先生的代理律师处了解到，5月9日已收到这起人身保险纠纷案的《北京市西城区人民法院受理案件通知书》。
  “据了解，这是目前‘相互保’拒赔被起诉的第一个案件。”6月20日下午，彭先生代理律师——北京格丰律师事务所合伙人、律师郭玉涛在接受经济导报记者独家采访时表示。
　　对于该案，浙江蚂蚁小微金融服务集团股份有限公司(信美人寿控股股东发起人、支付宝母公司，下称“蚂蚁金服”)相关负责人回复经济导报记者，“‘相互保’的理赔由信美人寿负责，该案问题以信美人寿回复为准。”信美人寿也在收到法院相关通知前对经济导报记者表示，“该案极有可能是涉诉案件，为了尽可能减少对未来正式诉讼时的影响，有些细节不便回复。”

起诉后，收到信美人寿调解提议

　　不可否认的是，与如今受到监管、升级后的“相互宝”不同，彭先生加入的“相互保”是一款保险产品，其背后对接的是《信美人寿相互保团体重症疾病保险》，受保险法等相关法律制约。
　　作为被保险人的彭先生不明白，本应由投保人承担的“告知义务”，为何成了信美人寿拒绝赔付自己的理由。
　　因此，在这起“相互保”拒赔被诉第一案中，健康告知义务到底应由谁履行？彭先生是否对此负有责任？成为诉讼核心问题。
　　“原告(彭先生)在加入所谓‘相互保’过程中，并无任何人告知这是一个保险产品，无人对其进行投保询问过程。”郭玉涛告诉经济导报记者，且所谓的“投保人”乃是蚂蚁会员而非彭先生，因此彭先生作为被保险人，根本不承担《保险法》规定的告知义务，当然也根本不存在不如实告知的问题。
　　“信美人寿在无相关证据、未依法解除保险合同情形下径直拒赔，违反法律规定。”郭玉涛认为，因此信美人寿拒赔情形不能成立。
　　经济导报记者查询我国《保险法》(2015年修正)，第十六条明确规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
　　信美人寿在保险合同中，对“告知义务”也写道，“请了解，在参保时您应履行如实告知义务，应如实提供参保信息，并就我们提出的询问据实告知，不得隐瞒或不实告知。如果您故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除保险合同……”
　　值得一提的是，信美人寿指的这个应履行如实告知义务的“您”，到底应该是作为投保人的蚂蚁会员，还是被保险人的彭先生，在合同中并未明确。
　　经济导报记者最新获悉，就在本周，法院已经将案件材料寄送给信美人寿、蚂蚁会员、支付宝3被告。对于该案，信美人寿随即表示有调解意愿，但截至目前并未向彭先生提出具体调解方案。
　　“‘相互保’支付宝平台推广发售时，是否存在设计缺陷？在支付宝会员加入(投保)‘相互保’时，是否按照《保险法》相关要求就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问、回访？告知弹框是否等同于法律规定的询问？”经济导报记者就上述一系列问题向信美人寿和蚂蚁金服发送了《采访提纲》，但双方均未就上述关键问题作出回应。
    对于该案的进展，本报将持续关注。