三明医改星星之火，势可燎原，这个势已正式到来。

12月5日~6日，国务院医改领导小组秘书处举办“进一步推广福建三明市医改经验现场会暨培训班”。11月15日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组（下称“深化医改组”）印发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》（下称《通知》），要求各省市在今年年底之前落实相关推广事宜，并把福建和三明医改经验分解成多项医改任务下达，且划定时限。

三明医改经验背后，一场“以药品集中采购和使用为突破口”的医改正全面铺开，这不仅涉及药品、耗材，还关系到医院、企业及购销领域各相关群体的命运。

深化医改组日前印发《关于以药品集中采购和使用为突破口，进一步深化医药卫生体制改革的若干政策措施》，从药品、医疗、医保改革和行业监管四个方面提出了15项具体的改革举措。

“推进药品集中采购和使用是深化医改的重要内容，试点工作启动以来，有力推动了药品价格回归合理水平。目前，试点范围正扩大到全国。这项改革是药品采购机制的重大改革，也必将推动医疗、医保、医药改革更加深入。”国家卫健委副主任王贺胜此前表示。

那么，医改这个“硬骨头”要怎么啃，又将如何改写相关行业的命运？

背景：扩大集中采购药品范围

药品问题是医药卫生领域所有问题的根源。阻碍医改“大山”的核心，在于多年来形成的药品耗材流通腐败链条太长、太深。

据不完全统计，2018年全国医药总费用约5万亿元，其中浪费至少2万亿元，且浪费费用每年仍以20%的速度增长。目前，全国有300多万医药代表，形成了由全国总代—省代—区代—县代—院代组成的层层分包。网格垄断式的高回扣流通利益链条，严重影响政府形象、社会风气，占用了社会资源。

自国家医保局成立以来，借鉴了药品耗材联合限价采购三明联盟做法，组织开展药品准入谈判、“4+7”城市采购试点，中选药价平均降幅超50%。

在品尝到甜头之后，这场集采行动范围将进一步推进和深化。

一方面，集中采购的药品品种范围将扩大。    

11月20日召开的国务院常务会议要求，扩大集中采购和使用药品品种范围，优先将原研药与仿制药价差较大的品种，及通过仿制药质量和疗效一致性评价的基本药物等纳入集中采购，以带量采购促进药价实质性降低。构建药品国家集中采购平台，依托省（区、市）建设全国统一开放采购市场。

王贺胜表示，要从国家集中采购药品做起，逐步建立中标生产企业应急储备、库存和产能报告制度。提升药品货款支付效率，鼓励医保经办机构直接与生产或流通企业结算货款。推动构建全国统一开放的药品生产流通市场格局，促进市场有序竞争。

另一方面，全国药械集中集采令也早已发出。

《通知》列出了药械集中采集时间表。2020年，按照国家统一部署，扩大国家组织集中采购和使用药品品种范围。综合医改试点省份要率先推进由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算货款，其他省份也要积极探索。

2020年9月底前，综合医改试点省份要率先进行探索单独或跨区域联盟等方式，按照带量采购、招采合一、质量优先、确保用量、保证回款等要求，对未纳入国家组织集中采购和使用的药品开展带量、带预算采购。尤其对临床用量较大、采购金额较高、临床使用较成熟、多家企业生产的高值医用耗材，综合医改试点省份要率先按类别探索集中采购。

“国家组织药品集中采购和使用试点及扩围的实施，将成为推进医改向纵深发展的突破口和抓手，能够有效有力推动三医联动攻坚破冰。”三明市人大常委会主任、三明市医改的“主刀者”詹积富说。

分析：三明样板是什么

药品问题是医改中的真正硬骨头，利益调整更加复杂，体制机制矛盾更加凸显，将所有相关利益都糅到了其中。解决问题的样板之一便是三明市。

《通知》称，福建省和三明市的改革，突破了利益藩篱，强化医疗、医保、医药联动（三医联动）改革，针对性地破解了许多难题，建立了一套比较完整的政策体系和实施路径，方向正确、路径清晰、措施有力、成效明显，是全国医改的标杆。

那么，三明市究竟做了什么？

在医保改革上，三明市从“三保合一”入手，推动买药、用药、付费环节从分散管理变为集中管理，实现对医院、医生、药品流通和使用领域的全过程监管，破除了“埋单不点菜”问题。在医疗改革上，三明市从优化薪酬制度入手，改革薪酬总量核定办法，使之仅与医疗服务收入挂钩，与药品耗材、检查化验等收入脱钩，破除公立医院逐利性。

简言之，三明市的改革从根本上切断了医院的资金交易，从而切断了医院的利益。

三明市医保部门的一位工作人员告诉第一财经，医院刚开始对统一结算抵触情绪较大，取消了医院的资金结算，医院就没有使用资金的权力了。但这样加快了汇款速度，过去医疗机构拖欠货款的日子将不复存在。

2018年，三明市药品耗材费用支出10.02亿元，与2011年的10.15亿元相比不增反降。若以福建省平均增幅计算，三明市累计减少医药费用支出73亿元。治药控费腾出的空间用于7次医疗服务价格调整，并增设药事服务费，由医保基金全额承担，共增加医疗服务费2.83亿元、支付药事服务费4459.2万元，2012年以来通过调整医疗服务价格，累计增加医院医疗服务性收入39.8亿元，为推进薪酬制度改革奠定基础。

詹积富认为，三明市医改之所以能够成功，很重要的一条就是对药品耗材腐败出重拳、敢亮剑，从治药控费入手，破除“以药养医”机制，实行药品零差率销售，建立跨地区药品耗材联合限价采购“三明联盟”，执行“一品两规”和“两票制”，推行药品采购目录动态调整机制，第一时间跟进国家组织药品集中采购中选结果并全部纳入药品联合限价采购目录，采取严格药品监管措施，促进药品耗材量价齐下。

从三明市经验可以看到，药品集中采购和使用是推进三医联动的发动机。三医联动治药为先，重点在“联”和“动”上抓深化、求突破，只有把药品价格、数量虚高挤压下来，才能通过“腾笼换鸟”提高医疗服务价格，提升医务人员劳务价值，稳定医改的主力军，调动医生的积极性，推动医改良性前进。

“解决了药品采购这个关键，就解决了医改的大部分问题。”詹积富说。

趋势：市场现金流减少，行业集中度提高

医保亏空严重是医改要重点解决的问题，无论是药品还是药械的集中采购，解决该问题是政策的发起点之一。

根据《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》，中国卫生总费用预计达57998.3亿元，而医保基金年总收入为1.4万亿元。按照医保基金年总支出（70%的医保覆盖率）计算，医保资金当年亏空约2.1万亿元。

“要解决这个资金亏空，唯一方法就是节流降支出。反腐、查税、药品耗材零加成、集中采购降价超过91%、医保按病种严控费、医院去行政化等措施将成为未来的主流。”中国医疗器械商学院校长朱明表示。

国家也将推出全国统一药械采购、配送、结算一体化平台，内含采购、结算支付、监管等系统，实行全国统一的最高销售限价和医保支付价（标准）——这也将大大缩短交易路径，缩减甚至消除灰色空间。

朱明认为，改革将带来两个结果。一是市场现金流剧减60%，二是行业集中度大幅提升。以三明市为例，上述三明市医保局人员介绍称，行业越来越集中，三明市基本都集中在前4家。

而这种集中度，让中间环节的生存空隙越来越小。“差价模式几乎是全产业链唯一的盈利模式。从去年10月份开始，大量的药企受到了影响，药品销售代表已经开始离职，至少已有百万人离开。虽然医疗器械销售人员没有药品多，但是器械销售公司超过60%已倒下。”朱明表示。

根据《2018年度药品监管统计年报》，截至2018年11月底，全国共有《药品经营许可证》持证企业50.8万家，其中批发企业1.4万家；全国共有二、三类医疗器械经营企业51.1万家。